SCLEROSI DELLE VARICI ESOFAGEE 

 

Varici dell’esofago e varici dello stomaco

Le varici esofagee e le varici gastriche (varici esofagogastriche o varici gastroesofagee) sono dilatazioni venose sottomucose, che si formano per la presenza di ipertensione portale, la quale, nei Paesi Occidentali, è causata prevalentemente dalla cirrosi epatica. 

 

Sintomi delle varici esofagogastriche

Le varici esofagee e le varici gastriche non dànno sintomi, se non quando avviene il sanguinamento, cioè queste varici, per la pressione indotta dall’ipertensione portale, scoppiano e causano sanguinamento.

Questo sanguinamento può essere occulto e dare segno di sé solo alla ricerca del sangue occulto nelle feci, con esame microscopico di laboratorio e con il segno clinico di anemia. Oppure può esserci perdita visibile di sangue nelle feci, poiché queste si presentano viscide, maleodoranti e nere (melena). Ovvero può esservi vomito di sangue (ematemesi) nei casi conclamati. 

 

Emorragia da rottura di varici esofagee 

 

Diagnosi varici dell’esofago e dello stomaco

Per la diagnosi delle varici il Gastroenterologo Epatologo dovrà seguire con visite periodiche il suo Paziente malato di fegato e sottoporlo alla gastroscopia per vedere se le varici dell’esofago o dello stomaco si sono formate, per poterle curare nel modo più appropriato.

 

Terapia varici esofagee e varici gastriche

La terapia delle varici esofagee e gastriche è medica, endoscopica, radiologica interventistica o chirurgica (molto raramente).

Il Gastroenterologo Endoscopista effettua procedure endoscopiche terapeutiche, tra le quali riveste un posto importante quella della bruciatura (sclerosi) o legatura (legatura endoscopica con lacci elastici) delle varici esofagee. Le varici gastriche (in genere situate nel fondo dello stomaco) sono difficili da aggredire e possono essere trattate con un collante (cianoacrilato) per evitare che sanguinino.

La sclerosi delle varici è indicata in urgenza, mentre, nella profilassi, è opportuna la legatura endoscopica, eventualmente associata a terapia medica.

 

La sclerosi con polidocanolo (Athoxysclerol)

Le varici dell’esofago sono diagnosticate con il gastroscopio, una sonda di diametro di poco superiore al centimetro, con una telecamera sul puntale, con fonte di luce. Esso viene introdotto dalla bocca e si procede ad esaminare l’esofago, lo stomaco e il duodeno. Attraverso il canale operatorio, che esiste all’interno del gastroscopio, si fa passare un catetere con un ago sottile sulla punta, che consente di iniettare un liquido sclerosante nelle varici e nel tessuto perivaricoso, per arrestare l’emorragia. L’emorragia può essere arrestata anche con la legatura endoscopica, strozzando alla base la varice, con un piccolo anello elastico. Ma in urgenza, e, soprattutto se l’emorragia è massiva, questo è più complicato. L’iniezione di questo liquido (Athoxysclerol, polidocanolo), o il posizionamento del laccio elastico, provocano una trombosi della varice, che porta alla sua occlusione e scomparsa, con caduta dell’escara. Per ottenere una completa scomparsa di tutte le varici, sono necessarie più sedute endoscopiche (generalmente da 3 a 5), che vengono effettuate ogni 10-14 giorni. La completa scomparsa di tutte le varici è importante per prevenire ulteriori emorragie e, a seguire, sarà impostato un programma di follow-up endoscopico ogni 6 mesi od ogni anno. 

 

Scleroterapia endoscopica 

 

 

 

La terapia endoscopica è, attualmente, quella che consente, in un’elevata percentuale di casi, un rapido arresto dell’emorragia da varici e la loro successiva occlusione. La terapia inizia già durante il primo esame, nell’urgenza dell’emorragia.

La terapia endoscopica è preferibile alla terapia chirurgica e a quella radiologica, da riservare ai casi in cui la terapia endoscopica fallisca.

Prima dell’esame, se eseguito in urgenza, è opportuno posizionare un sondino naso-gastrico, che serve a rimuovere il sangue e i residui alimentari presenti nello stomaco.

Dopo l’esame si deve rimanere sotto controllo per qualche ora, se la sclerosi endoscopica è eseguita in elezione. Ovviamente, se l’esame è stato effettuato in urgenza, il ricovero potrà protrarsi per più giorni. L’alimentazione dovrà essere liquida per le prime 24 ore e semiliquida per uno o più giorni.

COMPLICANZE

Dopo la sclerosi, o la legatura, delle varici esofagee possono insorgere febbre e modesti dolori al torace e alla parte superiore dell’addome, che si risolvono spontaneamente.

L’eventuale comparsa di difficoltà alla deglutizione è legata all’infiammazione della mucosa dell’esofago, conseguente all’iniezione del liquido sclerotizzante. Sia la sclerosi che la legatura provocano un’escara della mucosa dell’esofago, la cui caduta, dopo qualche giorno, può essere causa di un nuovo piccolo sanguinamento.

La difficoltà alla deglutizione tende a scomparire dopo alcuni giorni, e solo la sua persistenza per tempi lunghi può indicare la presenza di una stenosi dell’esofago conseguente al trattamento. A questa complicanza si può facilmente porre rimedio con sedute di dilatazione endoscopica.

Complicanze più gravi, come la perforazione, sono molto più rare.

 

La TIPSS

In altri casi è opportuno il trattamento radiologico interventistico, che consiste nel posizionamento della così detta TIPSS (Trans Iugular Porto Sistemic Shunt), uno stent che viene introdotto, attraverso la vena giugulare, sino alla vena sovraepatica e da qui, attraverso il fegato, fino al ramo portale, così da ristabilire il normale flusso ematico, dalla vena porta alle vene sovraepatiche, e ridurre drasticamnete quella ipertensione portale che, attraverso il formarsi di circoli collaterali, determina il rifornirsi delle varici esofago-gastriche ed il loro sanguinamento. 

Visione schematica della TIPSS 

 

 

 

 

 

 

La chirurgia, ad opera di Chirurghi digestivi dedicati al problema, trova, al giorno d’oggi, scarse indicazioni, mentre era molto utilizzata in passato, con interventi derivativi porto sistemici. 

 

Intervento chirurgico di shunt spleno-renale distale 

 

 

 


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