VARICI ESOFAGEE,VARICI GASTRICHE

Le varici esofagee e le varici gastriche (varici esofagogastriche o varici gastroesofagee) sono dilatazioni venose sottomucose che si formano per la presenza di ipertensione portale, la quale, nei Paesi Occidentali, è causata prevalentemente dalla cirrosi epatica.

Varice significa dilatazione di un vaso venoso, a causa dell’aumento di pressione del sangue al suo interno; per esempio, le varici degli arti inferiori si formano a causa dell’aumento pressorio, legato alla postura eretta. La forza gravitazionale non viene più bilanciata dalla pressione che il cuore infonde al sangue venoso, per farlo tornare nell’atrio destro. La vena diventa tortuosa, con le pareti che si sfiancano e si indeboliscono.

Nel caso delle varici esofago-gastriche, la causa è l’aumento della pressione portale. La vena porta raccoglie tutto il sangue proveniente dall’apparato digerente e lo porta al fegato, dove avvengono numerosi processi metabolici.

Se il flusso di sangue diretto al fegato è bloccato, per la presenza di tessuto cicatriziale (fibrosi) del fegato cirrotico, esso tende a tornare indietro, aumentando la pressione della vena porta e dirigendosi verso circoli collaterali.

Questi percorsi alternativi si dirigono verso vene più piccole, come quelle della parte inferiore dell’esofago e quelle dello stomaco. Queste vene non sono adatte a sopportare l’aumento di sangue e di pressione e tendono a gonfiarsi, fino a rompersi, iniziando a sanguinare.

 

Emorragia da varici esofafee 

 

Cause

Le cause delle varici esofago-gastriche sono:

la cirrosi epatica, patologia che comporta la fibrosi del fegato. Essa è dovuta a malattie del fegato, come le epatiti croniche, comprese le steato-epatiti, la colangite biliare primitiva, la schistosomiasi (infezione parassitaria diffusa nei Paesi tropicali) oppure la trombosi della vena porta o l’atresia delle vene sovra-epatiche (sindrome di Budd-Chiari).

La vena porta è costituita dalla confluenza della vena mesenterica superiore, della vena mesenterica inferiore e della vena splenica.

Il sangue portale, dopo il fegato, raggiunge le vene sovra epatiche e successivamente la vena cava inferiore.

A livello esofageo esistono 3 plessi venosi principali:

i primi 2 drenano il sangue nella vena cava superiore,

il plesso inferiore drena nella gastrica sinistra e poi nella vena porta.

A livello del plesso inferiore si crea la comunicazione tra il sistema portale e il sistema cavale, ed è questo il meccanismo patogenetico delle varici.

Quando la pressione, all’interno della vena porta, supera i 20-25 mmHg (millimetri di mercurio), il sangue inizia a refluire nei circoli collaterali, tra cui quello esofago-gastrico.

Le varici sono piuttosto superficiali e sottoposte alle sollecitazioni meccaniche esofagee, come il passaggio del cibo e aumenti pressori improvvisi, e rischiano la rottura, con susseguente emorragia.

Questi shunt tra sistema portale e sistema cavale sono, oltre che a livello esofageo, dove si formano le varici descritte, anche a livello delle vene rettali, con formazione di varici emorroidarie, dei vasi periombelicali, con formazione del tipico “caput medusae”, e delle vene gastriche, con conseguente gastropatia congestizia.

Classificazione

La classificazione più utilizzata delle varici esofagee prende in considerazione:

la dimensione rispetto al lume esofageo:

F1: varici di diametro inferiore ad 1/3 del lume,

 

Varici esofagee F1 alcune con segni del rosso 

 

F2: varici con diametro tra 1/3 e 2/3 del lume,

 

Varici F2 

 

F3: varici con diametro superiore ai 2/3 del lume;

 

Varici F3 nei riquadri in basso 

 

il colore: biancastre, o bluastre;

i segni rossi, chiamati red wale markings (strie rosse), cherry red spots (macchie “color rosso ciliegia”), diffuse redness (arrossamento diffuso),

ematocisti;

assenza o presenza di esofagite consensuale;

Il livello di localizzazione può riguardare il solo terzo inferiore esofageo o i due terzi distali.

Questa vecchia classificazione di Beppu e Kobayashi del 1981 è stata sostituita da altre, che considerano comunque i medesimi parametri citati.

Anche le varici gastriche hanno la loro classificazione:

GOV1: varici gastroesofagee che si prolungano verso la piccola curva

 

 

GOV2: varici gastroesofagee che si prolungano in direzione del fondo gastrico

IGV1: varici isolate del fondo gastrico

IGV2: varici isolate in altre sedi.

La localizzazione correla con il rischio di sanguinamento: l’incidenza a 2 anni di sanguinamento è pari al 78% per le IGV1, al 54% per le GOV2, al 28% per le GOV1 e al 9% per le IGV2.

Anche per le varici gastriche, le variabili predittive del sanguinamento sono le dimensioni, la presenza di segni rossi e il grado di compromissione della funzionalità epatica (classificazione di Child-Pugh).

Per il sanguinamento acuto da varici IGV1 e IGV2 e GOV2 è raccomandata la terapia endoscopica con adesivi tissutali (esempio Glubran, collante per endoscopia), mentre le varici GOV1 possono essere trattate sia con legatura endoscopica che con adesivi tissutali.

 

Le varici esofagee e le varici gastriche non dànno sintomi, se non quando avviene il sanguinamento, cioè queste varici, per la pressione indotta dall’ipertensione portale, scoppiano e causano sanguinamento.

Questo sanguinamento può essere occulto e dare segno di sé solo alla ricerca del sangue occulto nelle feci, con esame microscopico di laboratorio e con il segno clinico di anemia. Oppure può esserci perdita visibile di sangue nelle feci, poiché queste si presentano viscide, maleodoranti e nere (melena). Ovvero può esservi vomito di sangue (ematemesi) nei casi conclamati. 

In alcuni casi può comparire disfagia (difficoltà alla deglutizione).

Il sanguinamento può presentarsi come ematemesi (vomito di sangue dalla bocca), melena (emissione di feci, nere, picee, per via del sangue digerito, con odore sgradevole e consistenza viscosa; anemizzazione, quando gli episodi emorragici sono modesti e non rilevabili a occhio nudo; scompenso cardiaco, disfunzione renale e multi-organo, che sono conseguenti ad una grave emorragia acuta.

Accanto a questi sintomi, tipici delle varici, si assoceranno altri sintomi dovuti al quadro clinico d’ipertensione portale e di cirrosi epatica. Questi sono: ittero (colorazione giallastra di cute e mucose), ingrossamento di fegato e milza (epato e splenomegalia), encefalopatia epatica, insufficienza epatica, edemi declivi (gonfiore e succulenza delle caviglie), ascite e segni dello shock emorragico, in caso di sanguinamento acuto.

 

Per la diagnosi delle varici il Gastroenterologo Epatologo dovrà seguire con visite periodiche il suo paziente malato di fegato e sottoporlo alla gastroscopia per vedere se le varici dell’esofago o dello stomaco si sono formate, per poterle curare nel modo più appropriato.

La terapia delle varici esofagee e gastriche è medica, endoscopica, radiologica interventistica o chirurgica (molto raramente).

Il Gastroenterologo Endoscopista effettua procedure endoscopiche terapeutiche, tra le quali riveste un posto importante quella della bruciatura (sclerosi) o legatura (legatura endoscopica con lacci elastici) delle varici esofagee. Le varici gastriche (in genere situate nel fondo dello stomaco) sono difficili da aggredire e possono essere trattate con un collante (cianoacrilato) per evitare che sanguinino.

La sclerosi delle varici è indicata in urgenza, mentre nella profilassi è opportuna la legatura endoscopica, eventualmente associata a terapia medica.

 

In altri casi è opportuno il trattamento radiologico interventistico, che consiste nel posizionamento della così detta TIPSS (Trans Iugular Porto Sistemic Shunt), uno stent che viene introdotto, attraverso la vena giugulare, sino alla vena sovraepatica e da qui, attraverso il fegato, fino al ramo portale, così da ristabilire il normale flusso ematico, dalla vena porta alle vene sovraepatiche, e ridurre drasticamnete quella ipertensione portale che, attraverso il formarsi di circoli collaterali, determina il rifornirsi delle varici esofago-gastriche ed il loro sanguinamento.

La chirurgia, ad opera di chirurghi digestivi dedicati al problema, trova, al giorno d’oggi, scarse indicazioni, mentre era molto utilizzata in passato, con interventi derivativi porto sistemici.


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